代表的な診療の流れ

循環器疾患には様々なものがあります。典型的なケースでの診療の流れはある程度パターンにまとめることが出来ます。問診票の記入後、診察、まずはほとんどの場合、心電図、胸部レントゲン、採血検査等の検査から行って行きます。理由は、心臓、肺、気管支、骨と、大きな異常がないか全体を網羅的に調べるためです。その後、心電図、胸部レントゲンの結果、症状、リスク因子等、総合的に判断し、必要に応じて追加で検査が必要かどうかを判断して行きます。以下、代表的なパターンをまとめました。あくまで典型的なケースの代表的な診察の流れであり、例外は常にありますので、ケースバイケースで循環器内科医が判断をします。循環器内科医の頭の中でどのようなことを考えているか、思考回路が少しでもわかるようにまとめました。

・パターン「心筋梗塞の場合」

行う検査:心電図、胸部レントゲン、採血トロポニン検査、冠動脈カテーテル、他

高血圧症、脂質異常症、糖尿病、喫煙等の心筋梗塞のリスク因子がある中高年の方が、運動をした時などに急に胸全体が締め付けられるような痛み、胸全体を圧迫されるような重さを自覚、冷や汗、息苦しさ、吐気等の症状で来院した場合、まずは心筋梗塞を疑って心電図、胸部レントゲン、採血トロポニン検査を検査します。心電図所見、トロポニン陽性が出た場合は、心筋梗塞であることが確定、緊急でカテーテル治療が出来る病院へ搬送します。

・パターン「狭心症の場合」

行う検査:心電図、胸部レントゲン、採血トロポニン検査、冠動脈CT、冠動脈カテーテル、他

高血圧症、脂質異常症、糖尿病、喫煙等の心筋梗塞のリスク因子がある中高年くらいの方が、運動をした時などに急に胸全体が締め付けられるような痛み、胸全体を圧迫されるような重さを自覚、安静で軽快、心電図異常なし、採血トロポニン検査陰性の場合、動脈硬化のリスク因子に応じて、冠動脈CT検査を追加します。心臓の血管、冠動脈に優位狭窄を認める場合は狭心症と確定、優位狭窄なしであれば狭心症なしと確定です。

・パターン「冠攣縮性狭心症の場合」

行う検査:心電図、胸部レントゲン、採血トロポニン検査、冠動脈CT、冠動脈カテーテル、他

狭心症の中で、冠攣縮性狭心症というタイプの狭心症があります。心臓の血管、冠動脈が、攣縮(れんしゅく)と言って痙攣を起こし、冠動脈が過剰に収縮を起こすことによって起こる狭心症です。発作を起こる時間帯が睡眠時や明け方などの安静時、喫煙者に多いことが特徴で、厳密な確定診断には冠動脈カテーテル検査が必要です。まずは通常の狭心症の検査で冠動脈に明らかな有意狭窄がないことを確認します。

・パターン「心不全の場合」

行う検査:心電図、胸部レントゲン、採血トロポニン検査、採血BNP検査、心エコー、心臓MRI、他

様々な原因によって心臓の機能が弱った状態を心不全と言います。息切れ、浮腫み、動悸、疲れやすさ等、漠然とした症状であることも少なくありません。原因は、高血圧性、虚血性心疾患、心臓弁膜症、心筋症、不整脈、先天性、薬剤性、その他の全身疾患等、多岐に渡ります。心電図、胸部レントゲンによる心胸比の評価、採血トロポニン検査、採血BNP検査から評価をしていきます。心不全の原因を調べるために、心エコー、心臓MRI、追加採血を行って行きます。

・パターン「動悸症状の場合」

行う検査:心電図、ホルター心電図、必要に応じて貧血、甲状腺機能、カテコラミン等の採血検査、他

高血圧症、脂質異常症、糖尿病、喫煙等の心筋梗塞のリスク因子が全くない若い方が、様々な胸の痛みや動悸を訴えて来院、来院時の心電図では異常を認めない場合、症状出現時の心電図波形を記録するためホルター心電図検査を行います。症状出現時の波形が記録出来れば何らかの診断が付きます。波形が記録出来なかった場合は、原因の特定が難しいこともあります。異常なし、経過観察でよいものから、精密検査や治療が必要なものまで多岐に渡ります。女性では動悸をきかっけに貧血や甲状腺機能等の異常が採血検査が見つかることがしばしばあります。

・パターン「大動脈解離を疑う場合」

行う検査:心電図、胸部造影CT、凝固、他

高血圧症、喫煙、大動脈疾患の家族歴等の動脈硬化リスク因子を認める方が、突然の胸背部痛、避けるような痛み、痛みが移動したりという場合は、大動脈解離を疑い、緊急で、血圧左右差、胸部レントゲン、心電図検査、採血検査を行います。確定診断のためには胸部造影CTが必要であるため、致死率は非常に高く、救急搬送しても救命が難しいこともあります。検査設備と外科的対応も可能な心臓血管外科のある総合病院へ搬送します。

・パターン「脳卒中を疑う場合」

行う検査:頭部CT、頭部MRI、他

高血圧症、脂質異常症、糖尿病、喫煙、心房細動等の動脈硬化リスク因子を認める方が、突然手足に力が入らなくなったり、呂律障害、顔が上手く動かなくなったり、眼が見えなくなった場合、脳卒中を疑い、緊急で診察を進めます。頭部MRI、頭部CTを撮影します。一過性で症状が消えてしまう、一過性脳虚血発作というものもあります。明らかに脳卒中を疑った場合、脳神経内科や脳神経外科のある総合病院に搬送します。

・パターン「気胸の場合」

行う検査:胸部レントゲン、必要に応じて胸部CT、他

高血圧症、脂質異常症、糖尿病、喫煙等の心筋梗塞のリスク因子が全くない若くて背が高くて痩せているが、胸の痛みを訴えて来院、特に呼吸や咳で悪化する場合、気胸を疑って胸部レントゲン検査、心電図検査を行います。レントゲンにて気胸の所見があれば気胸であることが確定、重症度や緊急度に応じて呼吸器外科に紹介します。気胸を起こしていなくても、咳が長く続くと胸の痛みの原因の一つとなります。

・パターン「上部消化管疾患」

行う検査:必要に応じて胃カメラ、他

高血圧症、脂質異常症、糖尿病、喫煙等の心筋梗塞のリスク因子が全くない若い方が、胸の痛みを訴えて来院、以前に胃炎や逆流性食道炎の既往を指摘されており、吐気や胸焼け、胃酸が込み上げる症状等を認める場合、逆流性食道炎や食堂痙攣、胃炎等の上部消化管疾患を疑います。必要に応じて胃カメラ、消化器内科に紹介します。

・パターン「帯状疱疹」

行う検査:主に視診のみ

高血圧症、脂質異常症、糖尿病、喫煙等の心筋梗塞のリスク因子が全くない方が、胸の痛みを訴えて来院、皮膚の視診で、神経の走行に添って水疱形成を認める場合、帯状疱疹と診断します。最初は皮疹がなく痛みだけ先行して、数日後に皮疹が出現することもあるので注意です。必要に応じて皮膚科やペインクリニックに紹介します。

・パターン「肋間神経痛」

行う検査:除外診断、主に問診、必要に応じて心電図、胸部レントゲン、他

高血圧症、脂質異常症、糖尿病、喫煙等の心筋梗塞のリスク因子が全くない方が、チクチク、ズキズキ、ビリビリ、ギュッとした痛み、胸の痛みを訴えて来院、皮膚の視診で異常なし、心電図異常なし、胸部レントゲン異常なし、逆流性食道炎の既往なし、特に何にも異常が見つからない場合もあります。ストレス、睡眠不足、温度変化、気圧変化、不規則な生活、等が要因として強く関係していることも多いです。肋骨に沿ってズキズキ、チクチクとした痛みの場合、肋間神経痛と診断します。通常、十分な休養で治ります。重要なことは、心臓、肺、食道、胃、骨、皮膚など、いずれも異常がないことを確認することです。

・パターン「特に異常なしの場合」

行う検査:心電図、胸部レントゲン、他

高血圧症、脂質異常症、糖尿病、喫煙等の心筋梗塞のリスク因子が全くない若い方が、様々な胸の痛みを訴えて来院、心電図異常なし、レントゲン異常なしの場合、心筋梗塞も狭心症もないことがほぼ確定、高血圧症、脂質異常症、糖尿病、喫煙等の心筋梗塞のリスク因子が全くない若い方が急に心筋梗塞や狭心症を起こすことは通常極めて稀であるため、休養、経過観察とします。心血管疾患のリスク因子を認める場合は必要に応じて冠動脈CTや心臓MRI等を追加します。

・パターン「その他」

行う検査:心電図、胸部レントゲン、心エコー、他、必要に応じて医師が判断

また、循環器疾患には他にも、大動脈疾患、弁膜症、心筋症、心筋炎、心不全、様々なものがあります。その都度適切な検査、診療を行って行きます。精密検査や専門的な治療が必要なものは大学病院等へ紹介しています。また、動悸や胸の痛み等の症状の中には、どれだけ調べても原因を特定出来ないものも少なからずありますが、その場合は心臓や肺に大きな問題がないこと、命に関わるものではないこと、を確定していくことが目標になります。

以上、よくあるパターンをまとめました。あくまで典型的なケースの代表的な診察の流れであり、例外は常にありますが、代表的な診療の流れは知っておいて損はないと考え、まとめました。診療や検査の際にご参考ください。


 

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