冠攣縮性狭心症

【冠攣縮性狭心症とは】

冠攣縮性狭心症(Vasospastic Angina: VSA)とは、心臓の血管、冠動脈が、攣縮(れんしゅく)と言って痙攣を起こし、冠動脈が過剰に収縮を起こすことによって起こる狭心症です。狭心症とは、心臓の血管に問題があり、心臓の筋肉が酸素が足りなくなることです。心臓の血管が動脈硬化によって狭窄を起こしている場合、労作性狭心症(Effort Angina Pectoris: EAP)と、心臓の血管が痙攣を起こす場合、冠攣縮性狭心症と二種類あります。冠攣縮性狭心症は、異型狭心症(Variant Angina)、安静時狭心症などとも呼ばれ、アジア人、日本人に有意に多いと言われています。労作性狭心症においても冠攣縮が関与していることがわかって来ています。

【冠攣縮性狭心症の症状】

症状は狭心症と同じですが、発作が起こる時間帯が睡眠中や安静時が多いのが特徴です。発作時の心電図検査において所見を認めれば確定診断になりますが、なかなか発作時に検査をすることが容易ではありませんし、逆に症状だけでは確定診断出来ないことが難しいところです。

【冠攣縮性狭心症の診断】

日本循環器学会「冠攣縮性狭心症の診断と治療に関するガイドライン」に従って診断します。まず第一に、発作時に一致して心電図変化が認められるかどうか、心電図検査またはホルター心電図検査を行います。発作に一致して虚血性の心電図変化を認める場合、冠攣縮性狭心症と診断します。ホルター心電図検査を行わない場合、ホルター心電図検査にて発作がつまらなかった場合、次にカテーテル検査の適応を考慮します。参考項目として、硝酸薬によりすみやかに消失する狭心症様発作で、特に夜間から早朝にかけて安静時に出現する、 運動耐容能の著明な日内変動が認められる (早朝の運動能の低下)、過換気(呼吸)により誘発される、Ca拮抗薬により発作が抑制されるがβ遮断薬では抑制されない、という4つ参考項目を確認にしながら、カテーテル検査における冠攣縮薬物誘発試験の適応を考慮します。

アセチルコリン負荷試験、エルゴノビン負荷試験などの薬物負荷試験、冠動脈造影上の冠攣縮陽性所見を「心筋虚血の徴候(狭心痛および虚血性心電図変化)を伴う冠動脈の一過性の完全または亜完全閉塞(>90% 狭窄)」と定義し、それを認める場合に、冠攣縮性狭心症と確定診断します。詳しくは、日本循環器学会「冠攣縮性狭心症の診断と治療に関するガイドライン」をご覧ください。

http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2013_ogawah_h.pdf

【冠攣縮性狭心症の治療】

冠攣縮性狭心症の治療、発作の予防には、冠動脈拡張作用のある薬物が中心となります。まだ、エビデンスが十分でない場合もありますが、冠動脈拡張作用の効果を期待して使います。

・禁煙、冠攣縮性狭心症の最大の悪化因子として喫煙が知られています。禁煙するだけで冠攣縮性狭心症の発作の頻度が激減し、下記の薬物療法を開始する必要なくなることもありますので、喫煙者には禁煙を最優先します。

・ニトロペン(ニトログリセリン)、ニトロール(硝酸イソソルビド)、フランドル(硝酸イソソルビド)、ニトロダーム(ニトログリセリン)、ミオコールスプレー(ニトログリセリン)、アイトロール(一硝酸イソソルビド)、硝酸薬と呼ばれる狭心症治療薬です。冠動脈拡張作用で、発作を解除します。ニトロペンは舌下錠、ニトロールやミオコールはスプレー、フランドルはテープがあります。

・アダラート(ニフェジピン)、アムロジン(アムロジピン)、コニール(ベニジピン)、カルブロック(アゼルニジピン)、ジヒドロピリジン系のカルシウム拮抗薬、ヘルベッサー(ジルチアゼム)、ワソラン(ベラパミル)、非ジヒドロピリミジン系カルシウム拮抗薬です。血管拡張作用で狭心症発作を防ぎます。

・シグマート(ニコランジル)、硝酸薬に似た作用で、特に冠動脈を選択的に拡張させ、狭心症発作を防ぎます。シグマート5mg 3T適宜増減で投与します。

・β遮断薬は、効果がないばかりか、血管収縮を来して症状を悪化させる場合があるので、必要な場合は硝酸薬やカルシウム拮抗薬と併用することとされています。

・スタチン、ARB、抗血小板薬、狭心症の背景因子として、脂質異常症、動脈硬化の要素があると考えられる場合には、それぞれリスク因子を治療します。

【冠攣縮性狭心症の予防】

喫煙、飲酒、脂質異常、糖代謝異常、ストレス、などが関係していると言われています。禁煙、血圧管理、適正体重の維持、耐糖能障害の是正、脂質異常症の是正、過労、精神ストレスの回避、節酒などの生活習慣の改善は、冠攣縮性狭心症の予防、治療としても重要です。

【微小血管狭心症とは】

冠攣縮性狭心症とはまた少し違う概念として、微小血管狭心症というものがあります。冠動脈造影検査で調べられる太い血管には異常がないのが特徴で、冠動脈造影検査では写らない、直径100μm以下程度の微小な血管の血流が障害を来しているのではないかと考えられています。閉経後や更年期の女性に多く、女性ホルモンによる冠動脈拡張作用と女性ホルモン減少による影響などが関係しているのではないかと考えられていますが、まだよくわかっていません。冠動脈造影では写らないレベルの細い血管が原因と考えられているので、定義上、確定診断の方法はなく、推測または診断的治療がメインになります。または冠危険因子の程度によっては通常の狭心症、冠動脈狭窄がないかを評価します。治療は冠攣縮性狭心症に準じて血管拡張作用のある薬などをメインに、禁煙、血圧管理、適正体重の維持、耐糖能障害の是正、脂質異常症の是正、過労、精神ストレスの回避、節酒などの生活習慣の改善も重要になります。


 

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