【アテローム血栓性脳梗塞とは】
アテローム血栓性脳梗塞とは、脳の比較的太い血管に、動脈硬化、アテローム硬化が起きて、脳の血管が詰まって起きる脳梗塞です。心臓の血管に動脈硬化が起こると、狭心症、心筋梗塞になりますが、同じことが脳の血管にも起きると、アテローム血栓性脳梗塞になります。血管が詰まる前に、一過性脳虚血発作（Transient ischemic attack: TIA）という脳梗塞の前触れ症状が起こることがあり、脳梗塞とTIAをまとめて、心血管における急性冠症候群（Acute coronary syndromes :ACS）に相当する概念として、急性脳血管症候群（Acute cerebrovascular syndrome :ACVS）として、より早期に診断、治療していこうという動きがあります。
【アテローム血栓性脳梗塞の診断】
アテローム硬化とは粥状硬化と呼ばれ、主にコレステロールがプラークと言って粥状に血管壁に塊りを作っている状態です。プラークが破綻すると、急速に血小板や凝固因子などが活性化され血栓が出来、その場で血管が詰まったり、血栓が末梢の血管を閉塞させたりします。梗塞や閉塞に陥った血管から先の血流が途絶え、脳の神経細胞に酸素と栄養分が行き渡らなくなった場所の神経機能が失われる症状、神経脱落症状が突然発症します。アテローム血栓性脳梗塞の場合は、比較的太い血管が閉塞することが多く、呂律障害、言語障害、顔面麻痺、半身麻痺、視力低下、眩暈、嘔吐、意識障害、などの明確な神経脱落症状が出現することが多いです。ラクナ梗塞が、主に高血圧症が原因で、細い血管に起こり、症状が軽微であることが多いのとは対照的です。
【アテローム血栓性脳梗塞の診断】
アテローム血栓性脳梗塞を疑う神経脱落症状が突然発症している場合、脳卒中を疑い速やかに頭部画像検査を行います。まずは大きく、出血なのか梗塞なのか、どちらでもないのか、が重要ですので、頭部CTにて脳出血、くも膜下出血を検出します。頭部CTで出血が否定されたら、頭部MRIを撮影します。頭部MRI、特に拡散強調画像（Diffusion weighted image: DWI）は発症早期の脳梗塞も検出可能です。脳卒中の病型診断、原因の精査のために、通常、MR血管画像（Magnetic resonance angiography: MRA）、頸動脈エコー、心原性脳塞栓症の鑑別のため心電図、心エコー、凝固や線溶マーカーも含めた採血検査も行います。アテローム血栓性脳梗塞の診断は、梗塞巣のサイズがラクナ梗塞の定義を満たさないこと、穿通枝と呼ばれるラクナ梗塞を起こす血管領域ではない場所の梗塞であること、かつ、心原性脳塞栓症の原因である心房細動、大動脈プラーク、奇異性塞栓症を疑うような卵円孔開存を認めないこと、脳動脈解離などの特殊な脳梗塞でもないこと、かつ、一過性脳虚血発作の持続時間を満たさないで梗塞巣が完成していること、にて診断されます。逆に言えば、アテローム血栓性脳梗塞は除外診断であり、実臨床の場では、脳梗塞であり、ラクナ梗塞でもなく、心原性脳塞栓症でもなく、特殊な型の脳梗塞でもなく、一過性脳虚血発作でもないものは、アテローム血栓性脳梗塞として診断、治療します。分枝粥腫型梗塞（Branch atheromatous disease: BAD）と言って、分岐枝血管に起こる脳梗塞は時間とともに拡大傾向を示すことが多く、当初はラクナ梗塞のように見えても、時間経過とともに梗塞巣が拡大傾向を認めるのが特徴で、アテローム血栓性脳梗塞に準じて治療します。また、アテローム血栓性脳梗塞として治療していたところ、発作性心房細動や左心房内に血栓が見付かり、心原性脳塞栓症の治療に切り替えることも少なくありません。それぞれ、治療法や予防法が異なりますので、確定診断のために何度も繰り返し検査を行うこともあります。
【アテローム血栓性脳梗塞の治療】
アテローム血栓性脳梗塞は比較的大きな梗塞ですので、症状がはっきりと出るのが特徴であり、発症早期に医療機関に受診出来た場合、血栓溶解療法が適応になることも少なくありません。アテローム血栓性脳梗塞の急性期に対する治療、脳梗塞後遺症に対してのリハビリテーション治療、再発予防のための治療がメインになります。
・グルドパ（アルテプラーゼ）、遺伝子組換組織プラスミノーゲン活性化因子（recombinant tissue plasminogen activator: rt-PA）、血栓溶解薬です。発症4.5時間以内の脳梗塞に対して、適応基準を満たせば、合併症に注意しながら使います。日本脳卒中学会の「rt-PA（アルテプラーゼ）静注療法適正治療指針」に従って使用します。アテローム血栓性脳梗塞は比較的太い血管の梗塞ですので何もしないと何らかの神経後遺症が残ってしまいます。血栓溶解療法の禁忌や慎重投与の基準を満たさなければ、血栓溶解療法は劇的な神経予後が期待出来る治療法ですが、発症4.5時間以内に治療開始することが条件で、早ければ早いほどよく、遅ければ遅いほど治療効果は期待出来ないので、発症に気付いた時点で速やかに救急車を呼ぶ必要があります。
・スロンノン（アルガトロバン）、ヘパリン（低分子ヘパリン）、静注の抗凝固薬です。アテローム血栓性脳梗塞の急性期には凝固能亢進が認められることが多く、梗塞巣の拡大予防、再発予防を期待して急性期治療には抗凝固療法を行います。
・キサンボン（オザグレル）、静注の抗血小板薬です。アテローム血栓性脳梗塞の急性期で、血小板血栓の関与が大きいと考えられる場合、何らかの理由で抗凝固療法が行えない場合に使います。アテローム血栓性脳梗塞の急性期に抗凝固療法を行うか、抗血小板療法を行うか、両方行うか、施設による差も大きいです。
・グリセオール（グリセリン）、マンニット（マンニトール）、脳浮腫治療薬です。脳ヘルニアなど生命を脅かす脳浮腫に対して使います。
・ラジカット（エダラボン）、フリーラジカルスカベンジャー（Free redical scavenger）と呼ばれる脳保護薬です。脳保護作用を期待して使います。
・バイアスピリン（アスピリン）、プラビックス（クロピドグレル）、パナルジン（チクロピジン）、プレタール（シロスタゾール）、抗血小板薬です。血液が固まるのを防ぎ、脳梗塞の再発を予防します。心原性脳塞栓症以外の脳梗塞、非心原性脳梗塞（Non cardiogenic cerebral infarction）では、通常、抗血小板療法が適応になります。心原性脳塞栓症では抗凝固療法が適応になり、抗血小板療法は無効ですので、本当に心原性でないのか、発作性心房細動などが隠れていないか、の精査と鑑別は極めて重要です。アテローム血栓性脳梗塞では高血圧症を合併することが多く、十分な降圧療法とともに使います。
脳梗塞後の後遺症としての神経機能障害に対しては脳梗塞後リハビリテーションを行います。
【ラクナ梗塞の予防】
・アテローム血栓性脳梗塞は脳の血管の動脈硬化が原因です。高血圧症、脂質異常症、糖尿病、喫煙などの動脈硬化のリスク因子があれば、それぞれの治療をしっかりと行います。ラクナ梗塞のリスクが主に高血圧症のみであったのとはやや対照的です。
・高血圧症→https://循環器内科.com/ht
・脂質異常症→https://循環器内科.com/dl
・糖尿病→https://循環器内科.com/dm
・心房細動→https://循環器内科.com/af
・大量飲酒→https://循環器内科.com/ld
脳の血管に動脈硬化を認めるということは、全身の他の血管、特に心臓の血管、腎臓の血管、下肢の血管などにも同じく動脈硬化を来していることがほとんどです。虚血性心疾患（Ischemic heart disease :IHD）、慢性腎臓病（Chronic kidney disease: CKD）、末梢動脈疾患（Peripheral arterial disease: PAD）などの精査を行うなど、全身の動脈硬化を一つの疾病概念（Total vascular disease TVD）として、全身の動脈硬化を治療、予防、管理（Total vascular management :TVM）していくことが大事です。そのためには、高血圧症、脂質異常症、糖尿病、喫煙といった動脈硬化のリスク因子の治療、予防が非常に重要です。
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