一過性脳虚血発作 – 循環器内科.com

【一過性脳虚血発作とは】

一過性脳虚血発作（いっかせいのうきょけつほっさ）とは、脳の血管が一時的に血流が悪くなって、脳梗塞のような症状が短時間出現する症状です。脳梗塞の前触れ症状として注意が必要です。心筋梗塞（Acute myocardial infarction: AMI）の前触れ症状として不安定狭心症（Unstable angina pectoris: UAO）があり、両者をまとめて急性冠症候群（Acute coronary syndrome: ACS）と呼ぶのと同様に、脳梗塞（Cerebral infarction: CI）の前触れ症状として一過性脳虚血発作（Transient ischemic attack: TIA）があり、両者をまとめて急性脳血管症候群（Acute cerebrovascular syndrome :ACVS）として、より早期に診断、治療していくという認識に脳卒中を専門とする医師の間ではなって来ています。具体的には、「脳卒中診療ガイドライン2015」によると、TIA発症後90日以内に脳卒中を発症するリスクは15～20％で、そのうち約半数はTIA発症後48時間以内に発症していることがわかっており、TIA発症平均1日後に治療を受けた場合、90日以内の大きな脳卒中発症率が2.1％となり、平均20日後に治療を受けた場合に比べて90日以内の大きな脳卒中発症率が80％軽減されたという報告があります。脳梗塞で一度失ってしまった神経の機能を回復させることは非常に難しく、症状がすぐに消えてしまったからと言って放置せずに、早期に診断、適切な治療を開始することが重要です。

【一過性脳虚血発作の症状】

TIAを疑う症状としては、脳の血管の血流が悪くなり、虚血に陥った血管から先の血流が途絶え、脳の神経細胞に必要な酸素と栄養分が行き渡らなくなった場所の神経機能が失われる症状、神経脱落症状が発症します。症状は起こる場所や虚血の範囲や程度によって様々で、片側の上肢や下肢の痺れや麻痺、片側の顔が動かしにくくなる、呂律障害、片側の眼が見えなくなる、などが特徴的です。24時間以内とされていましたが、実際は数分間から60分以内の症状の持続のことが多いです。症状はすぐに消えてしまうこともありますが、それは重症の脳梗塞の前触れ症状の可能性があります。TIAだけで激しい頭痛や意識障害が起こることは通常稀です。TIAは早期の診断、早期の治療が必要ですので、頭痛がないからと言って気のせいなどと様子を見ずに、速やかに脳卒中専門病院を受診しましょう。症状は消失したり、変動しますので、何時何分からどういった症状が何分間くらい出現したのか、具体的に伝えられるようにしましょう。

脳卒中や一過性脳虚血発作を疑う症状をシンプルにまとめたものとして「FAST」という覚え方があります。顔の麻痺（Face: F）、腕の麻痺（Arm: A）、言葉の障害（Speach: S）のうち一つでも異常を認めたら、発症時刻（Time: T）を確認して、速やかに脳卒中専門の医療機関に向かいましょう。早期診断、早期治療が非常に重要ですので、救急車を呼ぶことをためらってはいけません。TIAについて詳しくは国立循環器病研究センターのページをご覧ください。

→https://www.ncvc.go.jp/cvdinfo/pamphlet/brain/pamph96.html

→https://www.ncvc.go.jp/cvdinfo/disease/stroke.html

【一過性脳虚血発作の診断】

一過性脳虚血発作などの神経脱落症状が突然発症している場合、一過性脳虚血発作または脳卒中の発症を疑い速やかに頭部画像検査を行います。まずは大きく、出血なのか梗塞なのか、どちらでもないのか、が重要ですので、頭部CTにて脳出血、くも膜下出血を検出します。頭部CTで出血が否定されたら、一過性脳虚血発作で脳梗塞には陥っていないか、脳梗塞を生じているか、虚血か梗塞かが重要ですので、次に頭部MRIを撮影します。頭部MRI、特に拡散強調画像（Diffusion weighted image: DWI）は発症早期の脳梗塞も検出可能です。脳卒中の病型診断、原因の精査のために、通常、MR血管画像（Magnetic resonance angiography: MRA）、頸動脈エコー、心原性脳塞栓症の鑑別のため心電図、心エコー、凝固や線溶マーカーも含めた採血検査も行います。一過性脳虚血発作と診断した場合には、次にTIAを起こす原因を特定することが重要で、特に心房細動などの不整脈が原因の心原性か、総頸動脈や内頚動脈、脳の中の太い血管の動脈硬化が原因か、心原性か非心原性かの鑑別が非常に重要です。

【一過性脳虚血発作の治療】

一過性脳虚血発作と診断した場合、TIA発症後の脳卒中の半数は、TIA発症後48時間以内に発症していることがわかっており、速やかに治療を開始することが重要です。頭部MRI、頸動脈エコー、心電図、心エコーなどの検査結果から一過性脳虚血発作の原因を特定し、原因に応じた治療を開始します。具体的には、主に抗凝固療法が必要となる心原性か、主に抗血小板薬療法が必要となる非心原性かの鑑別が重要です。また、さらに頚動脈狭窄症や頸動脈プラーク等の内頚動脈病変が認められた場合には内頚動脈病変に対する外科的治療があります。

１、心原性の一過性脳虚血発作に対して、心原性脳塞栓症の治療に準じて抗凝固療法を行います。

心原性脳塞栓症→https://循環器内科.com/cce

・エリキュース（アピキサバン）、プラザキサ（ダビガトラン）、イグザレルト（リバーロキサバン）、リクシアナ（エドキサバン）、直接経口抗凝固薬（DOAC: Direct oral anticoagulant）などと呼ばれるグループの抗凝固療薬です。心原性脳塞栓症の予防、再発予防に対して使います。

・ワーファリン（ワルファリン）、昔からある抗凝固薬です。僧帽弁狭窄症や人工弁置換術後などはワーファリンによる抗凝固療法が必要です。

２、非心原性の一過性脳虚血発作に対して、主にラクナ梗塞やアテローム血栓性脳梗塞の治療に準じて抗血小板療法を行います。

ラクナ梗塞→https://循環器内科.com/li

アテローム血栓性脳梗塞→https://循環器内科.com/atbi

・バイアスピリン（アスピリン）、プラビックス（クロピドグレル）、パナルジン（チクロピジン）、プレタール（シロスタゾール）、抗血小板薬です。血液が固まるのを防ぎ、脳梗塞を予防します。

非心原性の一過性脳虚血発作を起こした患者さんは動脈硬化のリスク因子として、高血圧症、脂質異常症、糖尿病、喫煙等の生活習慣病が背景にあることがほとんどですので、高血圧症、脂質異常症、糖尿病、喫煙などの動脈硬化のリスク因子があれば、それぞれの治療をしっかりと行います。

・高血圧症→https://循環器内科.com/ht

・脂質異常症→https://循環器内科.com/dl

・糖尿病→https://循環器内科.com/dm

・喫煙→https://循環器内科.com/smoking

・大量飲酒→https://循環器内科.com/ld

３、高度の内頚動脈狭窄症等の内頚動脈病変に対しては、頸動脈内膜剥離術（Carotid endarterectomy: CEA）と頸動脈ステント留置術（Carotid artery stenting: CAS）の二種類の治療法があり、リスク、適応基準などによってそれぞれ判断されますが、専門的になりますので割愛します。

【一過性脳虚血発作の予防】

一過性脳虚血発作の予防は脳梗塞の予防と同様です。脳梗塞、動脈硬化のリスク因子である高血圧症、脂質異常症、糖尿病、喫煙、それから心原性脳塞栓症の原因である不整脈、心房細動です。それぞれ治療法や予防法をまとめましたのでご覧ください。同じ一過性脳虚血発作でも、動脈硬化のリスク因子が多いほど脳梗塞を発症するリスクが高いです。ABCD2スコアという一過性脳虚血発作発症後の脳梗塞発症リスクの評価ツールがあり、スコアの合計点が高いほど脳梗塞発症リスクが高いことがわかっています。一般的に3点以上では脳梗塞予防のための治療を開始します。