抗凝固療法

【抗血栓療法とは】

抗血栓療法(Antithrombotic therapy)とは、血栓症の発症を予防するための治療のことです。抗血小板療法(Antiplatelet therapy)と抗凝固療法(Anticoagulant therapy)の2つがあります。さらに、血栓症の予防ではなく、すでに出来てしまった血栓に対する治療法としては、血栓溶解療法や血栓回収療法があります。「血液をサラサラにする治療」とひとまとめにして説明してしまうこともありますが、抗血小板療法、抗凝固療法、それぞれ厳密に区別する必要があります。詳しくは国立循環器病研究センターのページをご覧ください。

http://www.ncvc.go.jp/cvdinfo/pamphlet/blood/pamph80.html

【抗血小板療法と抗凝固療法】

抗血小板療法と抗凝固療法は似て非なるものです。この2つの区別は重要です。なぜなら、抗凝固療法が必要なものに抗血小板療法をしても効果がないばかりか出血の副作用が増えてしまうことがわかっており、逆に、抗血小板療法が必要な場合に抗凝固療法をしても有益性はないことがわかっているからです。両者は別物なのです。

【抗凝固療法とは】

代表的な抗凝固薬、ワーファリン

代表的な疾患:心房細動、心原性脳塞栓症、機械弁置換後、深部静脈血栓症、他

経口抗凝固薬:ワーファリン(ワルファリン)、プラザキサ(ダビガトラン)、エリキュース(アピキサバン)、イグザレルト(リバーロキサバン)、リクシアナ(エドキサバン)、他

凝固因子を主体とした血栓、フィブリン血栓の発症を予防するための治療です。静脈血栓と呼ばれることもありますが、血液の流れが遅いところ、血液の鬱滞があるところに出来る血栓のことで、心房細動では左房内に出来ます。心房細動による心原性脳塞栓症の予防には抗凝固療法が必要です。以前は、抗凝固療法を行わない場合の心房細動に対して抗血栓作用を期待してバイアスピリンの低用量処方が行われていたことがあったようですが、有益性がないばかりか、有害であることが証明されてしまい、現在は推奨されていません。

発作性心房細動→http://循環器内科.com/paf

心房細動→http://循環器内科.com/af

心臓弁膜症→http://循環器内科.com/vhd

脳卒中→http://循環器内科.com/stroke

心原性脳塞栓症→http://循環器内科.com/cce

一過性脳虚血発作→http://循環器内科.com/tia

肺血栓塞栓症→http://循環器内科.com/pte

深部静脈血栓症→http://循環器内科.com/dvt

急性心筋梗塞でステント留置後であり、かつ、心房細動による心原性脳塞栓症予防が必要な場合は、抗血小板療法と抗凝固療法と療法が必要になることがありますが、出血リスクとのバランスを考慮し、個別に判断して行きます。詳しくは「循環器疾患における抗凝固・抗血小板療法に関するガイドライン」をご覧ください。

「循環器疾患における抗凝固・抗血小板療法に関するガイドライン(2009年改訂版)」→http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2009_hori_h.pdf

また、最善の抗血小板薬、抗凝固療法は、日進月歩で変化していますので、最新のエビデンスに関しましては抗血栓療法トライアルデータベースをご覧ください。

抗血栓療法トライアルデータベース→http://att.ebm-library.jp/content/guideline.html

【心房細動に対する抗凝固療法】

心房細動は心原性脳塞栓症という脳梗塞の原因となる不整脈です。心房細動が原因の脳梗塞、心原性脳塞栓症は重症な脳梗塞になることが多く予防が重要です。心房細動による脳梗塞を防ぐには、血栓予防の抗凝固療法という治療を開始します。抗凝固薬はワルファリン1種類と直接抗凝固薬4種類と、合計5種類あります。

・プラザキサ(ダビガトラン)、1日2回内服の直接経口抗凝固薬(DOAC: Direct Oral AntiCoagulant)です。安全性高く脳梗塞の予防が出来ます。ワルファリンと比べて出血リスクが少なく、出血しても危篤な重症出血となりにくい、などのメリットがあります。抗凝固療法の一番の副作用は出血ですが、プラザキサの特徴としては、出血時にプラザキサの薬の効果をブロックする中和薬、プリズバインド(イダルシズマブ)があることとです。

・イグザレルト(リバーロキサバン)、リクシアナ(エドキサバン)、1日1回内服の直接経口抗凝固薬(DOAC: Direct Oral AntiCoagulant)です。プラザキサと同様に、安全性高く脳梗塞の予防が出来ます。新薬なので薬価が高いのと、薬が切れるのが早いので一日でも飲み忘れてはいけない点が注意です。1日1回内服です。1日2回の薬を飲み忘れなく続けるのが難しい方に向いています。

・エリキュース(アピキサバン)、1日2回内服の直接経口抗凝固薬(DOAC: Direct Oral AntiCoagulant)です。上記の3剤と同じく、安全性高く脳梗塞の予防が出来ます。1日2回内服です。

・ワーファリン(ワルファリン)、昔からある抗凝固薬です。僧帽弁狭窄症や人工弁置換術後などはワーファリンによる抗凝固療法が必要です。また、今までずっとワーファリン治療にて特に合併症も何も問題が起きていない場合は無理矢理と新薬に変える必要はないと考えています。一度出血を起こすと止まりにくい、定期的に採血で凝固能をチェックする必要がある、ビタミンK依存性凝固因子というものに作用して効果を発揮するため、ビタミンKを多く含む食べ物の食事制限があること、肝臓癌の腫瘍マーカーPIVKA-IIが肝臓癌でなくても陽性となる、などが注意です。詳しくは心房細動、心原性脳塞栓症のページをご覧ください。

心房細動→http://循環器内科.com/af

心原性脳塞栓症→http://循環器内科.com/cce

【血栓止血学とは】

医学の中で、血小板、凝固、線溶などを詳しく扱う学問が、血栓止血学(Thrombosis and Hemostasis)です。かなりマニアックなところまで深入りせずに、ざっくり要点のみ言うと、人間の血栓止血は一次止血、二次止血、線溶の3段階からなります。

・一次止血(Primary hemostasis)

人間が出血を起こした場合、まずは出血を起こした血管内皮の障害部位に血小板が集まり、血小板が凝集し、止血を行います。これを一次止血と言います。この時の血小板が主体となって出来た血栓を血小板血栓と言います。抗血小板薬は一次止血をブロックして効果を発揮します。

・二次止血(Secondary hemostasis)

次に、血管のずり応力や組織因子の影響から凝固因子の活性化が起こります。凝固因子には12種類あり、お互いに影響し合ながら活性化第X因子(Xa)の作用でプロトロンビンがトロンビンに、トロンビンの作用でフィブリノゲンがフィブリン変化し、最終的にはフィブリン血栓を形成します。これが二次止血です。凝固因子の活性化には、異物との接触をトリガーに活性化する内因系と、組織の損傷をトリガーに活性化する外因系と、合流して活性化第X因子(Xa)からフィブリン形成まで至る共通系と3つのプロセスがあります。抗凝固薬は二次止血をブロックして効果を発揮します。

・線溶(Fibrinolysis)

最後に、人間の身体は、余分なところに出来てしまった血栓、病的血栓は自ら取り除く仕組みが備わっています。フィブリンの線維を溶かしていくことから、これを線維素溶解、線溶と呼びます。プラスミン、プラスミノーゲンアクティベータなどが関与しています。これを治療に応用したのが、血栓溶解療法です。

詳しくは日本血栓止血学会または、金沢大学第三内科のブログ、朝倉先生の本がとんでもなくわかりやすいですので、ぜひ興味がある方はご覧ください。

日本血栓止血学会→http://www.jsth.org

「血液・呼吸器内科のお役立ち情報」→http://www.3nai.jp/weblog

「臨床に直結する血栓止血学」→https://www.amazon.co.jp/dp/4498125797


 

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